Onkológ, genetik a psychoterapeut na odstránenie prsníka a vaječníkov

Včera herečka a režisérka Angelina Jolie vydala stĺpec v The New York Times, kde hovorila o svojom boji proti hrozbe rakoviny. Po dvojitej mastektómii, to znamená odstránení oboch prsných žliaz, Jolie podstúpila operáciu na odstránenie vaječníkov a vajíčkovodov. Hovorila o procese tohto zložitého rozhodnutia a vyzvala ženy, aby boli pozorné k svojmu zdraviu a aby pochopili, že včas odhalená choroba alebo jej adekvátna prevencia zvyšuje šance na dlhý a šťastný život. Stĺpec spôsobil prudkú rezonanciu v sociálnych sieťach, vrátane negatívnych názorov - Jolie bol obvinený z alarmizmu, karcinofóbie a podpory nevhodných metód liečby.

Veľké množstvo pripomienok odsudzujúcich herečku potvrdilo, že so všetkým pokrokom v technológii a diagnostike mnohí stále radšej nevedia alebo neberú do úvahy potenciálny problém, až kým sa nevyskytnú hrmoly, a povedomie Rusov o prevencii rakoviny a ako s nimi zaobchádzať nie je ďaleko od ideálu. Ďalším dôvodom takejto negatívnej reakcie na odstránenie reprodukčného systému v podobnom veku je stigmatizácia takýchto operácií a žien, ktoré ich preniesli - v spoločnosti zameranej na dieťa, „odrezať všetko“ automaticky znamená „prestať byť ženou“ a „strácať hodnotu“ v očiach ľudí. Požiadali sme chirurga-onkogynekológa, ktorý sa zúčastnil liečby matky Angeliny Jolie, ako aj genetiky a psychoterapeuta, aby sa k tejto situácii vyjadrili a hovorili o nových technológiách a súčasných metódach prevencie a liečby rakovín žien, o ktorých by mal každý vedieť.

Každá ôsma žena na svete trpí rakovinou prsníka. V Rusku je situácia o niečo horšia, pretože v našej krajine ženy často zanedbávajú včasnú diagnostiku a lekári ju nepoznajú dosť dobre, napríklad často nahrádzajú mamografiu ultrazvukom alebo dokonca jednoduchým vyšetrením prsných žliaz. S rakovinou prsníka, rovnako ako u akéhokoľvek iného typu rakoviny, je veľmi dôležité diagnostikovať ju čo najskôr, potom je tu väčšia šanca na jej vyliečenie. Prežitie závisí od štádia, v ktorom sa ochorenie našlo. Samozrejme, existuje mnoho ďalších nuans. Niektoré nádory sú napríklad citlivé na hormóny a v takýchto prípadoch je prognóza lepšia. Existuje mnoho nádorov, ktoré nemajú hormónové receptory, sú často agresívnejšie, reagujú na chemoterapiu horšie a preto nie sú liečené hormonálnymi liekmi.

Našťastie existuje včasná diagnóza rakoviny prsníka - pre väčšinu chorôb to nie je. Ak budete postupovať podľa odporúčaní lekárov a po 40 rokoch podstúpiť mamogram raz ročne, potom sa pravdepodobnosť, že nezomrie na rakovinu prsníka, výrazne zvýši. Ženy od 30 rokov musia navštíviť mamológa a urobiť ultrazvuk prsných žliaz každé tri roky, a to pod podmienkou, že nemajú žiadne osobitné problémy s prsnými žľazami, neboli žiadne hrčky, neoplazmy a pacient nemá genetickú predispozíciu na rakovinu rovnaké Angelina Jolie.

Genetické riziko vzniku rakoviny prsníka alebo vaječníkov je rodinná anamnéza rakoviny. Ak vaša matka, babička alebo teta v mladom veku mali premenopauzálnu rakovinu (to znamená rakovinu prsníka alebo vaječníkov - často sa spájajú do jedného syndrómu), máte riziko. Šanca na rakovinu sa v tomto prípade ohromne zvyšuje. Samozrejme, existujú sporadické prípady ochorenia, ale existujú určité syndrómy, ako v prípade Angeliny Jolie - BRCA1 a BRCA2. Pre nosiče prvého typu mutácie je riziko vzniku rakoviny prsníka v jednom alebo inom veku 85%, to znamená, že je to prakticky každý prvý nosič.

Genetické testy môžu odhaliť, či existuje mutácia. Lekári robia závery o rizikách, pozerajú sa na typ mutácie a ďalej je všetko známe. Pre gynekológa alebo cicavca je oveľa dôležitejšie správne zbierať anamnézu. Vždy sa pýtam pacientov, ktorí prichádzajú s podmieneným drozdom alebo dyspláziou krčka maternice, čo boli ich príbuzní chorí, aký stupeň príbuznosti a v akom veku trpeli chorobou. Keď žena hovorí: „Moja teta zomrela na rakovinu prsníka vo veku 45 rokov, moja babička mala rakovinu vaječníkov a jej matka mala nádor, ale zdalo sa, že je benígna a ona bola vyrezaná,“ lekár by mal pochopiť, že pacient musí byť vyšetrený na nosič týchto mutácií. Zvyčajne testujeme ženy, ktorých príbuzní trpeli rakovinou vaječníkov alebo prsných žliaz v mladom veku; tí, ktorí už majú rakovinu prsníka alebo vaječníkov pred dosiahnutím veku 50 rokov; a ženy, ktoré podstúpia viacnásobné biopsie o formáciách prsníka, zdanlivo benígne, ale nie úplne pochopené. Stáva sa tak, že žena má veľmi presvedčivú rodinnú anamnézu určitých onkologických ochorení, ale z nejakého dôvodu v nej nie je žiadna mutácia. V takýchto prípadoch sekvencujeme celý gén BRCA1 a BRCA2 a zistíme, či existuje mutácia v niektorých atypických lokusoch (miestach) a často ho tam nájdeme.

Rutinne prejsť genetické testy nemá zmysel. Okrem toho, ak majú rodičia mutáciu, odporúčame, aby deti pred dosiahnutím veku 20-25 rokov netestovali. Riziká rakoviny začnú rásť na 30-35, takže okrem úzkosti, tieto informácie nebudú nič pridávať rodičom. Po 20 rokoch, podľa výsledkov vás upozorňujeme: Vaše riziko vzniku rakoviny pred dovŕšením veku 35 rokov je pomerne nízke a máte možnosť realizovať reprodukčnú funkciu až do tej doby v takom rozsahu, aký chcete. Avšak, tam je žiadna škoda z týchto testov, s výnimkou finančných: test na najčastejšie mutácie bude stáť 15-17 tisíc rubľov.

Každý štvrtý nosič prvého typu mutácie umiera na rakovinu vaječníkov. Taká smutná štatistika

Strávil som deväť rokov v Spojených štátoch a zúčastnil som sa liečby mamičky Angeliny Jolie, keď mala recidívu rakoviny vaječníkov. Vtedy mala 54 rokov a zomrela v 56 rokoch na rakovinu prsníka. Identifikovala dve mutácie naraz, a to prvý aj druhý. V ich rodine takmer všetky ženy trpia rakovinou prsníka alebo vaječníkov. Pre všetkých mojich pacientov, ktorí majú mutáciu, dlhodobo vysvetľujem, aké riziká sú. Našťastie, v prípadoch rakoviny prsníka, máme intenzívne skríningové protokoly: začneme monitorovať stav nosičov mutácií oveľa skôr, než je obvyklé, až do 25 rokov, každých šesť mesiacov striedame mamografiu a MRI prsných žliaz, skúma mamológ. Ak spĺňate tieto podmienky, je možné odložiť odstránenie prsníka.

Pri vaječníkoch je všetko oveľa horšie: medzi nosičmi prvého typu mutácie je pravdepodobnosť získania rakoviny vaječníkov 54% - to znamená každá druhá žena. Bohužiaľ, 80% pacientov sa o ňom dozvie, keď je rakovina už v tretej fáze. V tomto štádiu je miera prežitia aj pri najagresívnejšej liečbe v najlepšom prípade 35%. To znamená, že každý štvrtý nosič prvého typu mutácie umiera na rakovinu vaječníkov. Taká smutná štatistika. Z tohto dôvodu s vedomím, že riziko sa zvyšuje vo veku 35 rokov, odporúčam všetkým mojim pacientom, ktorí majú mutácie BRCA1 a BRCA2, profylaktické odstránenie vaječníkov a vajíčkovodov laparoskopickými prostriedkami.

Takáto preventívna chirurgia významne znižuje riziko rakoviny, ale neznižuje ju na nulu. V 7-10% prípadov pri odstraňovaní vaječníkov sme už zistili mikroskopický nádor. To znamená, že s prevenciou meškáme a rakovina sa už začala rozvíjať. Existuje tiež podtyp rakoviny vaječníkov nazývaný primárny peritoneálny karcinóm - toto je vlastne ten istý karcinóm vaječníkov, ale nezačne na samotných vaječníkoch, ale na povrchoch pobrušnice. Môže sa vyskytnúť aj po odstránení vaječníkov a vajíčkovodov v nosičoch mutácií. S menšou pravdepodobnosťou, ale nie je možné ho vylúčiť. Vždy varujeme ženy, že môžu dostať rakovinu vaječníkov, aj keď nie sú žiadne vaječníky, bez ohľadu na to, ako paradoxne to môže znieť.

Pacienti reagujú na preventívnu chirurgiu rôznymi spôsobmi. Tí, ktorí majú príbuzných umierajúcich na rakovinu v ich očiach niekedy prichádzajú a žiadajú, aby odstránili vaječníky a vajcovody. Ďalšia vec je, keď žena so štyridsiatkou padne na rakovinu prsníka a zistíme v nej mutáciu - v tomto veku je ťažšie rozlúčiť sa s vaječníkmi, najmä ak pacient nemá deti. Potom začneme preteky: žiadame ženu, aby otehotnela a porodila čo najrýchlejšie a potom už odstránime vaječníky. Problém 40-ročných žien je, že často nemôžu rýchlo otehotnieť - rezervoár ovárií v tomto veku zvyčajne nie je veľmi dobrý. Reprodukčný špecialista prichádza na záchranu, vykonáva IVF, prijíma a mrazí vajcia alebo embryá a až potom odstránime vaječníky a žena môže vydržať toto tehotenstvo bez vaječníkov.

Fyzicky je operácia na odstránenie vaječníkov pacienta ľahko tolerovaná. Procedúra trvá 30-40 minút. Žena príde na kliniku v deň operácie niekoľko hodín pred štartom a nasledujúci deň pôjde domov, ak je to potrebné, vezme si nemocenskú dovolenku na 3-4 dni. Psychicky sa s tým vyrovnať ťažšie. Po odstránení prsných žliaz a vaječníkov sa ženy začnú vnímať inak, psychicky ich mení. Hoci to všetko závisí na osobe. Mnohí pacienti po mastektómii okamžite umiestnili implantáty a žili ako predtým a požívali nízke riziko vzniku rakoviny prsníka. Neexistuje možnosť umiestniť implantáty s vaječníkmi. Odstránenie vaječníkov, napríklad vo veku 35 rokov, žena vstúpi do menopauzy. Začína menopauza a pridáva množstvo fyzických a psychických problémov. Teoreticky sa dajú vyriešiť alebo uľahčiť pomocou hormonálnej substitučnej terapie (HRT), ale existujú určité ťažkosti, pretože pri dlhodobom užívaní samotnej HRT môže vyvolať rozvoj rakoviny prsníka. Preto mnohé ženy odmietajú hormonálnu terapiu a užívajú nejakú formu nehormonálnych liekov, ktoré pomáhajú bojovať proti odlivu a prúdeniu, výkyvom nálady a všetkým ostatným. Čo sa týka sexuálneho života, pacienti s odstránenými vaječníkmi sa sťažujú na suchosť v pošve a niekedy aj na zníženie libida, ale táto závislosť na prítomnosti / neprítomnosti vaječníkov ešte nebola dokázaná.

Angelina Jolie prešla analýzou génovej mutácie, riziko vzniku ochorenia bolo odhadnuté na základe jej rodokmeňa. Myslím, že urobila prieskum o viacerých ďalších ukazovateľoch. S najväčšou pravdepodobnosťou sa herečka rozhodla mastektómiu nielen na základe genetického testu - tu je dôležitý integrovaný prístup. O niekoľko rokov neskôr, Jolie mala operáciu na odstránenie vaječníkov. Tento krok je pochopiteľný, pretože u žien v prirodzenej menopauze sa zvyšuje riziko rakoviny vaječníkov. Pre ňu to bolo odôvodnené preventívne opatrenie, berúc do úvahy mutáciu génu BRCA1. Ale zároveň by žiadna žena s podobnou mutáciou nemala okamžite utiecť a odstrániť jej reprodukčné orgány, pretože každý prípad je individuálny a riziká sú nielen genetické predispozície, ale aj biochemické zmeny, nádorové markery a iné ukazovatele.

Genetický test stačí na to, aby raz prešiel raz za život. Technika je nasledovná: najprv sa vykoná skríning a ak sa ukáže mutácia, vykoná sa diagnostický test, ktorý vám umožní buď potvrdiť alebo vyvrátiť existujúci predpoklad. Teraz v Rusku to mnohé inštitúcie umožňujú.

Výsledky genetického testu by sa nemali interpretovať samostatne, pretože si môžete prečítať množstvo literatúry a fór, upadnúť do hypochondrie a nedostanete sa k lekárovi. Vymenovanie na vyhľadávanie mutácie BRCA1 génu vykonáva odborník a výsledky musí interpretovať genetik. Nenechávajte osobu s údajmi samotnú. Je dôležité, aby pacient správne porozumel. Gén BRCA1 je všeobecne veľmi veľký a v ňom môže byť viac ako 1500 mutácií. Ak chcete zistiť, aký druh mutácie sa nachádza v osobe a ako to ovplyvní vývoj ochorenia, je potrebné urobiť veľa práce, vidieť všetky vedecké články na túto tému - to robí genetik.

Identifikované riziká sa líšia. Existujú mutácie, ktoré mierne zvyšujú pravdepodobnosť vzniku ochorenia, sú najčastejšie. V takýchto prípadoch nie je potrebné operáciu, musíte starostlivo sledovať ich zdravie. Ak sa preukáže, že určitá mutácia zvyšuje riziko rakoviny na 87% (v prípade Jolie ide o indikatívny klinický prípad), potom sa musia vykonať operačné rozhodnutia.

Ak v každej generácii ženy zomrú na bilaterálny karcinóm prsníka alebo vaječníkov, je zrejmé, že tieto orgány sú odstránené.

Diagnostické testy sú veľmi presné a napriek tomu, ak osoba nedôveruje žiadnemu laboratóriu, môže prehodnotiť analýzu v iných inštitúciách. Mutácie v géne - to nie je diagnóza, a nie indikácia pre chirurgiu, ale vyhlásenie, že musíte byť pozorný k vášmu zdraviu. Záver môže urobiť len lekár po vyšetreniach s niekoľkými špecialistami (gynekológmi, endokrinológmi atď.) A ďalšími testami. Pre predpovede je dôležité zvážiť rodinnú históriu. Ak blízki príbuzní ženy, ktorá našla mutáciu, ochoreli na onkológiu pred dosiahnutím veku 40-45 rokov, potom musí byť vo veku 35 rokov a musí absolvovať pravidelné vyšetrenia. Ak v každej generácii ženy zomrú na bilaterálny karcinóm prsníka alebo vaječníkov, je zrejmé, že tieto orgány sú odstránené.

Podľa ministerstva zdravotníctva sa v súčasnosti veľa hovorí o rakovine prsníka, v Rusku sa už dostáva na prvé miesto v onkologickej úmrtnosti žien. V poslednom čase sa prípady detekcie tohto ochorenia stali častými, ale skôr kvôli tomu, že sa zlepšujú diagnostické metódy. Preventívna chirurgia na odstránenie prsných žliaz a vaječníkov je indikovaná na prevenciu vzniku rakoviny týchto orgánov. To však nechráni pred inými nádormi, preto pacient, ktorý ochorenie podstúpil, zvyšuje onkonferenciu a zvyšuje riziko rakoviny čriev. Niekedy sa predpisuje kolonoskopia, aby sa vyliečili najmenšie zápaly a polypy predtým, ako sa vyvinú na rakovinu.

Po odstránení orgánov je predpísaná náhradná liečba a ak je správne vybraná, pacienti nepociťujú žiadne nepríjemné pocity. Mnohé ženy po menopauze, dokonca aj bez vysokého rizika vzniku rakoviny, sa liečia na rovnakom princípe. Nevidím žiadny dôvod, prečo by žena už nebola považovaná za ženu po odstránení vaječníkov: dostane dostatok hormónov, aby sa cítila dobre a vyzerala atraktívne. Akákoľvek diskriminácia na tému zdravia a prítomnosť určitých orgánov sa mi zdá neetická.

Ak sa preformulovať do normálneho jazyka rozhorčenie mnohých zo zákona Jolie, potom je v podstate obvinená z karcinofóbie. Problém je, že rakovinová fóbia môže byť diagnostikovaná len vtedy, keď hrozba rakoviny neexistuje ako taká, alebo v prípadoch, keď si pacient kvôli niektorým okolnostiam málo uvedomuje povahu svojej choroby a má podozrenie, že jej vývoj pôjde na niečo absurdné. by.

Bolo by absurdné tvrdiť, že obavy z ich života pri 87% riziku rakoviny prsníka a 50% šance na rakovinu vaječníkov je neopodstatnenou paranojou, je tiež nemožné povedať, že Jolie živí akékoľvek ilúzie alebo si je málo vedomá o nej. stav. Podrobne, dôsledne a logicky vysvetľuje svoje rozhodnutie bez toho, aby šiel do extrémov alebo chaosu, a nie nútil každého, aby ju nasledoval. Podľa môjho názoru sa chová celkom rozumne a na rozdiel od mnohých pozorovateľov, ktorí diagnostikovali jej neurózu, psychózu alebo gangrénu mozgu, môžem s plnou zodpovednosťou vyhlásiť, že môžem diagnostikovať niečo podobné na diaľku a na základe údajov získaných Médiá sú jednoducho smiešne. V opačnom prípade, s jej rodinnou anamnézou, by výskyt alarmujúcich fobických príznakov (ktoré nepopiera, opisujúcich očakávania výsledkov) nebol nielen prekvapujúci, ale vo všeobecnosti len najbežnejší v súčasnej situácii.

Čo sa týka reakcie verejnosti, tu je všetko oveľa zaujímavejšie. Prečo je každý stále tak znepokojený tým, ako človek disponuje svojím vlastným telom, a navyše prečo je za svoje logické rozhodnutia ostrakizovaný. Na jednej strane je každý z nás veľmi spojený s vlastnými životnými úlohami. Na otázku "Kto si?" V prvom rade bude osoba prezentovať svoju odbornú identifikáciu: „Som právnik“, „Som študent“, „Som novinár“ ... Ale rodová úloha sa stále dostáva na prvé miesto, ktoré nie je prezentované práve preto, že, ako to bolo, je štandardne prítomné. Je známe napríklad, že ľudia sa cítia nepohodlne, kým nedokážu určiť pohlavie partnera.

Strata ženských reprodukčných orgánov a plodná funkcia sa automaticky spája v mysliach mnohých so stratou ženskej identity, stratou sebectva a stratou účelu existencie. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.

fotografie: 1, 2, 3 cez Shutterstock