Overdiagnosis: Ako príliš dôkladné vyhľadávanie chorôb poškodzuje

Často hovoríme o prípadoch, kde diagnóza trvá veľa času a vyžaduje zmenu niekoľkých lekárov. Opačná situácia - teda nadmerná diagnóza - nie je o nič menej problematická. Z tohto dôvodu osoba odhaľuje chorobu alebo stav, ktorý sa s najväčšou pravdepodobnosťou v priebehu života pacienta neprejaví, ale ich poznanie ich rovnako poškodí. Toto nie je "chybný záver", pretože diagnóza je stanovená správne - avšak bez toho, aby sa stanovila, vo väčšine prípadov by sa nič nezmenilo. Pozorovanie stavu však bude trvať určitý čas pre pacienta a zdravotnícky personál, požadovať peňažné náklady a vyvíjať psychologický tlak. To je dôvod, prečo je overdiagnosis povedal negatívnym spôsobom: to robí viac škody ako úžitku.

text: Evdokia Tsvetkova, endokrinológ, autorka telegramu Endonews

Príliš veľa prieskumov

Nadmerná diagnóza sa vyskytuje predovšetkým v dôsledku skutočnosti, že osoba odhaľuje variácie v štruktúre tela, ktoré nikdy nespôsobia škodu, odchýlky od (podmienenej) normy, ktoré sa nevyvíjajú príliš pomaly alebo sa vyvíjajú príliš pomaly, alebo anomálie, ktoré samy zmiznú. Dôvod je paradoxný - čím vyššie technické a laboratórne schopnosti, tým pokročilejšie metódy, ktoré používame, tým väčšia je šanca nájsť "niečo". To samo o sebe je dobré, pretože pomáha identifikovať choroby v ranom štádiu. Ale pokrokové technológie môžu byť škodlivé, ak sa takéto prieskumy vykonávajú bez dôkazov.

Je to z tohto dôvodu, a nie preto, že sú „ľúto“, že lekári neposielajú pacientov na výskum bez skutočného dôvodu. Úlohou lekára je rozhodnúť, či je v konkrétnej situácii potrebný konkrétny test. S cieľom vyrovnať rozdiely vo vzdelávaní alebo v osobnom stanovisku sa tieto rozhodnutia musia robiť na základe výskumu, ktorý dokázal uskutočniteľnosť výskumu v konkrétnej situácii. Aby sme nehľadali lekára vždy, keď sa uskutočnili všetky štúdie na túto tému, existujú klinické odporúčania - sú tvorené skupinami expertov, ktorí už zhodnotili všetky relevantné publikácie na túto tému.

V Rusku nie je situácia veľmi dobrá: pre mnohé špeciality neexistujú jednotné moderné odporúčania a zastarané štandardy majú málo spoločného s modernou medicínou založenou na dôkazoch. V decembri 2018 bol konečne schválený zákon o klinických pokynoch. Je pravda, že niektoré združenia, ako napríklad endokrinológia, vydávali takéto odporúčania už roky a roky - a problém ich jednoduchého nedodržiavania zostáva.

Existujú situácie, keď sa prieskum uskutočňoval podľa indikácií, ale kvôli pokročilým metódam došlo k nadmernej diagnóze a objavilo sa „prekvapenie“, ktoré nesúviselo s dôvodom testu. Napríklad pri CT snímke hrudníka alebo brucha môžete náhodne zistiť malý benígny adrenálny nádor, ktorý sa nevykazuje - dokonca sa nazýva incidentloma.

Nadmerná autonómia

Čím sú diagnostické metódy prístupnejšie a rôznorodejšie, tým väčšia je šanca „nájsť niečo“ - a tým vyššie je ich pokušenie používať. Objavili sa komerčné laboratóriá, pre ktoré nebolo potrebné podanie lekára - a častejšie sa začali objavovať menšie odchýlky. Žiaľ, na túto tému nie sú žiadne štatistiky - nie je známe, koľko ľudí bolo v nesprávnom prípade, ktorí túto analýzu vykonali a koľko odchýlok od normy bolo odhalených. Ale ak ste aspoň raz vo svojom živote darovali krv v platenom laboratóriu a mali ste obavy z toho, že ste dostali prázdny znak so zvýrazneným červeným parametrom, ktorý sa líšil od „normálneho rozsahu“ od jedného, ​​potom ste tiež mohli byť obeťou nadmernej diagnózy.

Aby sa tomu zabránilo, mala by sa uskutočniteľnosť analýzy prediskutovať s kompetentným špecialistom. Nemusíte byť v pokušení PET-CT (pozitrónová emisná tomografia) celého tela za štvrtinu ceny alebo nákup glukometra "pre sebaovládanie", ak nemáte cukrovku. Neprihlasujte sa na platené ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy len preto, že ste cítili "hrudku v hrdle". Je pravdepodobné, že to bude prejav úplne odlišného stavu (možno emocionálny stres), ale niektoré nodálne lézie sa môžu nachádzať v štítnej žľaze - a to je prípad, keď skorá detekcia nezlepší výsledky liečby.

Podľa štúdie v Južnej Kórei, od roku 1999 do roku 2008, výskyt rakoviny štítnej žľazy sa zvýšil 6,4-krát. Napriek častejšej detekcii sa však úmrtnosť na rakovinu štítnej žľazy počas tohto obdobia významne nezmenila. Súčasne bolo 95% novotvarov malé (menej ako 20 mm) a boli detegované ultrazvukovým skríningom. To znamená, že ochorenie sa začalo objavovať častejšie v skoršom štádiu, a to nemalo žiadny vplyv na prognózu: ak sa neskôr diagnostikovala a začala sa liečiť, nič by sa nezmenilo.

Hranice posunu

Príčinou nadmernej diagnózy môže byť presunutie hraníc oddeľujúcich „normu“ a všetko mimo nej. Napríklad problémy so spánkom, smútok alebo ťažkosti čas od času sa sústreďujú na väčšinu ľudí. Pre niektoré sú tieto príznaky intenzívne a oslabujúce, ale najčastejšie sú mierne alebo prchavé. A ak tí prví môžu profitovať z diagnostiky a liečby (pre nespavosť, depresiu alebo poruchu pozornosti s hyperaktivitou), potom pre nich nemusí byť prínos. Posun v rýchlosti, s akou je každá zlá nálada alebo nespavosť prezentovaná ako choroba, niekedy stratégia marketingových kampaní zameraných na podporu nového lieku alebo liečebnej metódy.

Čo to vedie a čo robiť

Overdiagnosis je škodlivý a nákladný problém. Často vedie k nadmernej liečbe bez dôkazov a jej účinky môžu byť fyzické, psychologické, sociálne a finančné. Nie je to len o peniazoch za platené testy. Čas v nemocnici a práca lekárov sú tiež drahé a niekedy sú zbytočné - a mohli by byť vynaložené na osobu, v ktorej by vyšetrenie a liečba skutočne niečo zmenili. Pokiaľ ide o fyzické a psychické účinky, týkajú sa predovšetkým pacientov. Samotné testy a vyšetrenia sú sprevádzané určitými rizikami a ak sa zistí ochorenie, zvyšuje sa riziko úzkosti a depresie. Aby sa predišlo nadmernej diagnóze, hlavná vec, ktorú môže lekár urobiť, je dodržiavať klinické smernice a princípy medicíny založené na dôkazoch.

V ideálnom svete by stačilo odporučiť pacientom, aby sa nespolupracovali a sami diagnostikovali a dodržiavali rady lekárov - zostáva však otvorenou otázkou, že nie všetci lekári sa riadia klinickými pokynmi. Preto by ste sa aspoň nemali hanbiť klásť otázky o svojom zdraví ao tom, prečo je táto analýza potrebná. Ak informácie nie je možné získať od lekára, internet môžete používať len výberom správnych zdrojov. Môžete si sami prezrieť klinické smernice (sú verejne dostupné), čítať médiá o medicíne založenej na dôkazoch (napríklad „Len sa opýtať“ alebo „Skutočná medicína“), položiť otázku na fóre alebo získať telemedicínsku konzultáciu.

Ak je potrebné skríning

Pre organizátorov zdravotnej starostlivosti je otázka nadmernej diagnózy iná: aký výskum by sa mal použiť ako skríning a ako vykonať profylaktické lekárske vyšetrenie, aby sa neodhalil nadbytok? Komplikované algoritmy sa používajú na plánovanie skríningu a vybrané testy musia byť dostatočne citlivé a špecifické. Citlivosť je schopnosť dať pozitívny výsledok pre všetkých ľudí, ktorí majú ochorenie; špecifickosť je, naopak, schopnosť testu ukázať, že všetky zdravé sú zdravé.

Okrem týchto parametrov je dôležité, do akej miery je ochorenie bežné v populácii, rovnaký skríning sa neodporúča každému. Existujú špeciálne kalkulačky, ktoré pomáhajú vypočítať hodnotu testu ako skríningu. S prihliadnutím na všetky tieto údaje sa vypracúvajú odporúčania - napríklad v USA boli zostavené do vhodnej tabuľky s rozdelením podľa veku.

Podľa amerických usmernení, pre všetkých dospelých by lekári mali merať krvný tlak, klásť otázky o fajčení a mať krvný test na infekciu HIV. Taktiež sa odporúča vyhodnotiť užívanie alkoholu, príznaky depresie a telesnej hmotnosti. Testovanie vírusu hepatitídy C sa odporúča pre každého, kto sa narodil od roku 1945 do roku 1965 (a pre ľudí s vysokým rizikom). Od veku 50 rokov (alebo od 45 rokov pre Američanov Afričanov) by sa mal vykonať skríning na rakovinu hrubého čreva.

Odporúčania pre skríning sa odporúčajú oddelene pre ženy: je dôležité, aby sa všetky ženy v reprodukčnom veku odporučili na vyšetrenie násilia od partnera. Cytologické vyšetrenie na vylúčenie rakoviny krčka maternice raz za tri roky je preukázané všetkým ženám vo veku 21-65 rokov. Skríning na rakovinu prsníka by sa mal vykonávať každé dva roky od veku 50 rokov (alebo častejšie u žien s vysokým rizikom). Tam sú mierne odlišné údaje, podľa ktorých ženy 45-54 rokov sa odporúča ročné skríning, a od 55 rokov - každé dva roky. Meranie hustoty kostí (densitometria) na vylúčenie osteoporózy, ktorej sú ženy častejšie vystavené, sa vždy vykonáva, ak sa pomocou FRAX kalkulačky zistilo vysoké riziko a tento test je žiaduci pre všetky ženy od 55 rokov.

Mužom sa odporúča testovať PSA (prostatický špecifický antigén) vo veku 40-69 rokov s vysokým rizikom rakoviny prostaty - ale vo veku 70 rokov sa tento test neodporúča. Každému, deťom aj dospelým, sa odporúča pravidelne kontrolovať zrakovú ostrosť (raz za 1-4 roky). Aj pre deti a dospievajúcich existujú podobné tabuľky. Všetky ostatné skríningové testy sa vykonávajú len za prítomnosti rizikových faktorov. A bez ohľadu na to, aké strašné alebo toto ochorenie sa môže zdať, nemali by ste ho vyskúšať. Je lepšie diskutovať s lekárom, keď to bude účelné (a či je vôbec potrebné).

Ako sa veci v Rusku

Dobrým príkladom dôležitého skríningu je skríning novorodencov na vrodené ochorenia. Ich zoznam v Rusku od roku 2018 sa rozšíril z piatich na jedenásť titulov. Včasné odhalenie týchto ochorení pomáha predchádzať vážnym zdravotným problémom a dokonca aj smrti. S dospelými sú veci oveľa komplikovanejšie: v našom systéme zdravotnej starostlivosti neexistujú žiadne registre, ktoré by vás napríklad zavolali do nemocnice pre CT, vylúčili rakovinu pľúc a vedeli, že máte 55 až 77 rokov, index vášho fajčiara je najmenej 30 balíkov rokov. budete aj naďalej fajčiť (alebo prestať pred viac ako pätnástimi rokmi). Systém jednoducho takéto údaje nemá. Z tohto dôvodu je potrebné oznámiť ošetrujúcemu lekárovi dôležité informácie a zostať v medziach zdravého rozumu: skutočnosť, že existuje nadmerná diagnóza, neznamená, že je potrebné úplne odmietnuť vyšetrenie.

Budúcnosť s najväčšou pravdepodobnosťou spočíva v elektronickej histórii prípadov, preventívnych dotazníkoch pre rizikové faktory a automatizácii týchto procesov. Možno to bude vyzerať takto: z domáceho počítača zadáte osobný účet na webovej stránke jednotného zdravotného systému a odpoviete na niekoľko otázok. Do systému sa zavedie databáza klinických odporúčaní a schválených skríningových programov - po vyplnení dotazníka sa na obrazovke zobrazia informácie o tom, ktoré štúdie je potrebné zaregistrovať v tomto roku. Ak je situácia zložitejšia, než je obvyklé, potom vám bude ponúknutá vzdialená konzultácia na objasnenie údajov.

fotografie: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com