Deti budúcnosti: Prečo editovať gény a vybrať embryá

Pred nejakým časom bol svet šokovaný správami že čínskym vedcom sa po prvý raz podarilo napraviť mutáciu v géne ľudského embrya - jednoducho ho upraviť. Mnohí sa obávali: možnosť takejto technológie okamžite priťahuje desivý obraz genetickej diskriminácie, stratifikácie spoločnosti av najhoršom prípade Gattakiho. Vedci však sledujú jednoduchý cieľ - liečbu dedičných ochorení. Táto technológia bude stále testovaná v nadchádzajúcich rokoch a možno aj desaťročiach, ale vo svete už existujú spôsoby boja proti genetickým ochoreniam. Hovorili sme s Ekaterinou Pomerantsevovou, kandidátkou biologických vied, vedúcou laboratória pre diagnostiku DNA HSCI, o tom, prečo by sme mali vyberať embryá, prečo je neplodnosť stigmatizovaná a či by sme sa mali báť, že všetci budú čoskoro robiť deti na objednávku.

Prečo potrebujeme analyzovať genetické mutácie?

V Rusku je situácia s genetickou diagnostikou rovnaká ako vo zvyšku vyspelého sveta pred päťdesiatimi rokmi: ľudia sa dozvedeli, že majú vysoké riziko dedičného ochorenia, pretože mali choré dieťa. V 21. storočí to určite nie je správny spôsob, ako sa dozvedieť o genetických rizikách. Technológie umožňujú vopred sa o nich dozvedieť pomocou skríningu a potvrdenia jeho diagnózy. Každý, kto chce deti, je vhodné urobiť analýzu klinicky významných mutácií. Každý človek musí podľa moderných odhadov mať 15-20 mutácií tých, ktoré vedú k závažným dedičným ochoreniam. Ak sa takéto mutácie zistia, potom existuje možnosť: preimplantačná diagnóza alebo prenatálna (už počas tehotenstva), niekedy - použitie darcovských spermií alebo vajíčok. Mimochodom, formálne zmena partnera je tiež spôsob, ako zabrániť vzniku chorého dieťaťa v takejto situácii, ale našťastie nikto iný neurobí.

Tu funguje jednoduché pravidlo: je lepšie si aspoň nejako overiť, či vôbec nie. Napríklad za veľmi málo peňazí môžete robiť najjednoduchšie karyotypovanie pri pohľade na chromozómy. Je to genetická metóda, ktorá existuje už dlhú dobu, od začiatku 20. storočia. Keď sú chromozómové preskupenia často obvyklým potratom, neplodnosťou, narodením chorých detí.

Testujú sa individuálne, ale veľmi významné mutácie, napríklad tie, ktoré vedú k spinálnej amyotrofii - jednej z najčastejších zriedkavých chorôb. Každá 30. osoba je nositeľom tejto mutácie. Ide o recesívnu chorobu, ktorej prejav je nevyhnutný na splnenie dvoch kópií chorého génu. Preto v rodine, kde má každý z rodičov mutáciu v jednej z dvoch kópií génu, je pravdepodobnosť, že bude mať choré dieťa 25%. Spinálna amyotrofia je nevyliečiteľná a väčšina detí zomiera kvôli nej počas 1-2 rokov života.

Kontrola prepravy tohto ochorenia stojí asi 5-7 tisíc. Berúc do úvahy priemerný príjem, napríklad v Moskve, samotné riziká vážnej choroby a skutočnosť, že je potrebné raz za život vykonať skúšku, si nemyslím, že je to drahé. Človek vykonáva stovky testov krvi a moču v priebehu svojho života, a nie vždy zadarmo, aj keď lacno - na konci sa hromadí slušné množstvo. Všetky genetické analýzy sa vykonávajú raz, jedinou otázkou je, ako ďaleko sú nasadené. Spravidla je možné nájsť rovnováhu medzi cenou a informačným obsahom v závislosti od životnej situácie.

Ak rodina už má jedno choré dieťa a rodičia hľadajú príčinu svojej choroby, potom sú ponúknuté najpodrobnejšie metódy. Ak existuje túžba objasniť, či existuje zvýšené dedičné riziko, potom sa môžeme obmedziť na testy, ktoré sú jednoduchšie a menej nákladné. Máme napríklad taký test, nazvaný "Ethnogen": v ňom je asi 250 mutácií a asi 60 génov, snažili sme sa vybrať najčastejšie a klinicky významné. Dedičné ochorenia sú relatívne zriedkavé, pretože existuje veľa génov a mutácií a najčastejšie, keď kombinujeme naše zárodočné bunky, naše mutácie sa jednoducho nevyskytujú s mutáciami v rovnakých partnerských génoch a neprejavujú sa.

Pokiaľ ide o pôrod, je potrebné kontrolovať mutácie, ktoré sú spojené s rizikom závažných závažných dedičných ochorení, a nie pre prípadné nezmysly. V súčasnosti sa „genetické testy“, ktoré nie sú až tak spojené s klinickou genetikou, ako zábavné, stali módnymi: testy športových ukazovateľov alebo tendencia k obezite, atď. Majú potvrdzujúci vedecký základ, ale neovplyvňujú rozhodovanie, aspoň dúfam, že nikto neodmietne porodiť dieťa, pretože má zvýšené riziko náchylnosti k obezite. Robíme diagnostiku, pokiaľ ide o ťažké, zvyčajne nevyliečiteľné choroby. Ak je možné vyliečiť budúce dieťa, potom musíte porodiť a liečiť, a nie zapojiť sa do výberu embryí.

Preimplantačná genetická diagnostika

Preimplantačná genetická diagnostika (PGD) je diagnózou dedičných ochorení embryí. Pomocou biopsie odoberte jednu alebo viac buniek z embryí získaných IVF a skontrolujte ich na genetické abnormality. Lekári môžu odporučiť PGD, ak je pacient v ohrození, ale po prvé, nie všetci lekári vedia, čo tieto skupiny sú, a po druhé, PGD je technicky veľmi ťažké, takže len veľmi veľké centrá si môžu dovoliť otvoriť svoje laboratórium. , Len 2% všetkých IVF cyklov v Rusku je sprevádzaných PGD.

PGD ​​špecifických, monogénnych, dedičných ochorení je potrebné u ľudí, ktorí majú vysoké riziko špecifických genetických abnormalít. Ak sa takéto rodiny rozhodnú pre prenatálnu, nie preimplantačnú diagnózu, potom s nežiaducim výsledkom je potrebné vykonať potrat - čo je vždy traumatická skúsenosť. Druhou skupinou pacientov sú pacienti, ktorí potrebujú diagnostikovať chromozomálne abnormality. V tomto prípade nehovoríme o špecifických mutáciách, ale o zvýšenom riziku, že chromozómy sa budú líšiť nesprávne. Týka sa to najmä rodín neskorého reprodukčného veku a vek ženy má väčší význam. Keď diagnostikujeme, odoberáme vzorku z embryonálnej bunky a porovnávame počet všetkých chromozómov s referenčným normálnym súborom. Ak je embryo abnormálne, potom vidíme extra alebo chýba.

Metóda, ktorú používame, sa nazýva komparatívna genómová hybridizácia a je vhodná pri identifikácii takýchto porúch. Sú celkom bežné: asi 50 embryí, ktoré k nám prichádzajú na analýzu, má chromozomálne abnormality. Nie všetky embryá, ktoré sú uložené u ľudí, sú chromozomálne bezpečné, a dokonca aj v normálnom tehotenstve je možné, že embryo s abnormálnym súborom chromozómov padne. Žena nemusí dokonca všimnúť tehotenstva v rovnakom čase: zdá sa, že dochádza k malému cyklu zlyhania, ale v skutočnosti to bolo malé tehotenstvo, ktoré sa prirodzene prerušil veľmi skoro.

Čo sa v Číne dosiahlo

Našou činnosťou je nakoniec zabezpečiť, aby sa namiesto chorého dieťaťa narodilo zdravé dieťa. Vyššie opísaný výber je jedným zo spôsobov, ako to dosiahnuť. Existuje však iná možnosť: tie embryá, ktoré sú, menia sa tak, aby sa stali normálnymi. Názov domácnosti pre toto je úprava genómu. Teraz sú tu dobré technológie, ktoré vám to umožnia pomerne efektívne, vrátane technológie CRISPR / Cas9. Čo robili v Číne: vzali ľudské embryo a nahradili gén, ktorý vedie k rakovinovým mutáciám v prsníku a vaječníkoch normálnym. Embryo sa samozrejme neprenieslo do maternice, takže jeho vývoj sa podľa očakávania zastavil na 6. deň.

V Číne je to povolené. Vo zvyšku sveta sa potom začali rozruchovať - ​​väčšina zo všetkých, ktorí sa zaoberali technológiou CRISPR / Cas9, ale nie na embryách, ale na vzorkách buniek izolovaných z periférnej krvi. Toto je takzvaná ex vivo génová terapia, keď sa bunky odoberajú z periférnej krvi, odoberajú sa leukocyty, robia určité genetické zmeny a potom sa transplantujú späť. Týmto spôsobom je možné liečiť niektoré choroby súvisiace s prácou kostnej drene. Ľudia, ktorí sa na tom podieľajú, sa obávali, že génová terapia bude teraz vypnutá, a aby sa tomu predišlo, vyzvali na zákaz špecificky pracovať s embryami. V štátoch boli takéto experimenty zakázané.

Hlavná otázka týkajúca sa technológie CRISPR / Cas9 alebo toho, čo urobili v Číne, je, koľko alebo málo vytvárajú nové mutácie okrem tých, ktoré opravujú. Pri akejkoľvek génovej terapii existuje také nebezpečenstvo. V jednom okamihu bola génová terapia veľmi silne inhibovaná jedným veľmi negatívnym klinickým prípadom: dieťa bolo liečené na niektoré dedičné ochorenia, ale súbežne s korekciami v bunkách nastala iná mutácia, ktorá spôsobila, že sa u dieťaťa vyvinula rakovina krvi. Potom sa génová terapia začala vyvíjať oveľa pomalšie, ako by mohla, pretože bolo príliš skoro na spustenie surovej technológie do klinického použitia.

Technológia CRISPR / Cas9 je v procese analýzy. S cieľom zistiť, či je dostatočne presná, sa vykonáva obrovské množstvo vedeckej práce. V Číne bolo dôležité ukázať, že je možné editovať ľudské embryo. Ďalej bude existovať dlhé obdobie, kedy táto technológia potvrdí jej účinnosť, bezpečnosť, presnosť a tak ďalej. Keď sa ukáže, že všetko je v poriadku na 99 хорошо, potom s najväčšou pravdepodobnosťou to bude možné použiť.

Bude existovať svet, kde budú všetky deti pripravené na objednávku?

Nemôžeme pomôcť tým, ktorí chcú „ideálne dieťa“ - jednoducho s nimi nebudeme pracovať. Okrem toho mnohé veci, ktoré ľudia chcú, sú často jednoducho nemožné z hľadiska technológie a profesionálnej etiky. Už som spomenul jeden príklad - keď sú choroby liečiteľné. Aj ľudia sa odmietnu, ak chcú dieťa s úmyselnou abnormalitou. Napríklad v nepočujúcej rodine je ľahšie vychovávať nepočujúce dieťa. V rodine, ktorá vyrastala v anglickej dedine, kde sú takmer všetci ľudia zakrpatení, pretože majú dedičnú formu trpaslíka, nechcú dieťa normálnej výšky, ktoré nevstúpi do dverí. Toto sú skutočné príbehy zo svetovej praxe. Mimochodom, v Rusku sú ľudia oveľa viac oddaní určitému konceptu „normy“ a takéto požiadavky neexistujú.

Jediná sporná požiadavka, ktorá je v Rusku pomerne bežná, je určité pohlavie dieťaťa, ale je to aj neetické a zákonom zakázané, s výnimkou situácií, keď je choroba spojená so špecifickým pohlavím. Otázka etiky výberu podľa pohlavia je dosť zložitá av niektorých krajinách to isté USA. Boli sme zakázaní, pretože sa báli, že každý bude chcieť chlapcov, ako to bolo dlho v Číne a Indii. Mali veľmi silné predsudky: dievčatá boli selektívne potratené a potom boli vybrané na PGD. V Spojených štátoch sa napriek tomu, že je povolený výber pohlavia, vyskytuje približne rovnako smerom k chlapcom a dievčatám, aby sa podporila rovnováha pohlaví v rodine.

Treba si uvedomiť, že ľudia majú dlhé a bez asistovaných reprodukčných technológií možnosť vybrať si vlastné deti s požadovanými vlastnosťami. Táto metóda existuje už mnoho rokov - a to nie je nič iné ako výber partnera s atraktívnymi znakmi pre nás. Ľudia v histórii tak vykonávajú genetický výber. Či už to bude časom existovať dodatočný výberový mechanizmus, nielen typom partnera, ale aj partnerskými génmi, je to možné, ale pochybujem o tom. Po prvé, PGD je lekársky postup. Je nepravdepodobné, že by sa našiel lekár, ktorý by sa chcel podieľať na histórii vytvárania ideálneho človeka - nie preto, aby ľudia chodili do tejto profesie. Po druhé, ide o high-tech metódu, ktorá vyžaduje špeciálne vybavenie a personál.

Po tretie, čisto z biologických dôvodov nie je možné jednoznačne diagnostikovať multifaktoriálne zložité znaky embrya. Predstavte si, že existuje vlastnosť, ktorá závisí od jediného génu. Napríklad cystická fibróza závisí od génu CFTR. Riziko pre každé embryo je 25. Ak skontrolujeme 10 embryí, ktoré, mimochodom, ešte treba získať, pretože s IVF, spravidla sa dostať menej, potom v priemere dva a pol z nich sú chorí, a zvyšok sú zdravé. Predstavte si, že existujú dva gény naraz, ktoré ovplyvňujú prejav určitého znaku, resp. Budete potrebovať ešte viac embryí, aby ste si z nich vybrali, a tak ďalej.

Čím viac génov ovplyvňuje prejavy zvláštnosti, tým viac embryí musíme kontrolovať, aby sme našli dokonalú kombináciu. Ak sa 10 génov musí urovnať určitým spôsobom, aby sa dostali, povedzme, určitá inteligencia, potom, kde dostaneme toľko embryí? Toto je biologické obmedzenie: najzložitejšie vlastnosti - intelekt, krása, šarm, talent - sa ťažko kódujú. Super deti sú prácou učiteľov a rodičov, hoci inteligencia závisí od génov dosť silne, nielen od jedného, ​​ale od mnohých, a nenájdete lekára, ktorý urobí výber na základe tejto funkcie.

Je možné urobiť dieťa z rodičov rovnakého pohlavia alebo troch rodičov?

Deti z troch partnerov sú klamným jazykom. Z tretej osoby sa berú iba mitochondrie, v ktorých je množstvo DNA skromné, takže na to, aby sme ho považovali za rodiča, je približne ako osoba po transplantácii kostnej drene považovaná za „dieťa troch rodičov“. Technológia používania mitochondrií darcov nie je nová, bola vyvinutá pred niekoľkými rokmi a nedávno sa zlepšila. Význam tejto metódy je zvýšiť pravdepodobnosť zdravého dieťaťa v rodine, kde je vysoké riziko mitochondriálnej choroby.

Mitochondrie sú štruktúry, ktoré dodávajú bunke energiu a ak je ich práca narušená, vyvíjajú sa choroby postihujúce rôzne orgány, najmä tie s vysokou úrovňou metabolizmu. Ťažké, invalidné alebo smrteľné ochorenia, pre ktoré neexistuje žiadna liečba. Použitie mitochondrií darcov pre takúto rodinu je jednoducho spása a takéto deti sa už narodili. Legálne to ešte nie je špecificky regulované a vôbec nevidím, že by to mohlo byť zakázané, je to normálna lekárska technológia, ak nechcete naháňať mená, ktoré šteklia nervy.

S dieťaťom od rodičov rovnakého pohlavia je úplne iná situácia. To, bohužiaľ, je čisto biologicky nebezpečné. Aby fungovali správne, musia byť gény zdedené od žien a mužov, inak budú veľké problémy. Existuje taká trieda dedičných chorôb - otlačujúce choroby. Vznikajú vtedy, keď sú v dôsledku mutácie dve kópie génu od jedného rodiča a od druhého, nič. Takže vývoj technológie na získanie embryí od rodičov rovnakého pohlavia znamená vedome riskovať choré dieťa. Ak pár rovnakého pohlavia chce spoločné dieťa, potom ho môže zdvihnúť a darcovské bunky sa lepšie používajú na oplodnenie. Som za biologickú bezpečnosť.

Etický výber

Nemyslím si, že je problém s etikou, ak je náš cieľ správny. Zrodenie zdravého dieťaťa namiesto pacienta je podľa môjho názoru presne také. Nie je to skôr o tom, či sú naše metódy etické, ale o tom, aké presné sú naše technológie. Ak je technológia, ktorú používame, zle vyvinutá a môže viesť k vedľajším účinkom, potom by sa nemala používať, mala by sa vylepšovať. Ale vo všeobecnosti nevidím nič neetické pri výrobe zdravého embrya z chorého embrya. Nie všetky veci, ktoré sa na prvý pohľad zdajú neprirodzené pre niekoho, sú v skutočnosti neprijateľné. Situácia, keď dieťa s Downovým syndrómom chodí do skupiny bežných detí v materskej škole, sa pre niekoho javí ako neprirodzené - hoci v skutočnosti je to správne. Musíme posunúť hranice našej tolerancie, aby pokrok mohol prospieť ľuďom.

Čo sa týka použitia ľudského materiálu, ako to bolo v Číne, všetko sa zvyčajne týka otázky: od akého okamihu by mal byť biologický objekt, získaný z zárodočných buniek, považovaný za živý organizmus a človeka? Existuje mnoho rôznych prístupov. Existuje náboženské, veľmi pohodlné, ale veľmi podmienečné - kto prichádza s podmienkami, na základe čoho? Ľudia, ktorí dodržiavajú jedno náboženstvo, sa môžu domnievať, že embryo sa stáva človekom z 12. týždňa, v iných náboženstvách - že hneď ako sa transplantuje do maternice a podľa názoru pravoslávnej cirkvi s embryom, nič sa nedá robiť hneď od začiatku, hneď ako sa vajíčko oplodní. Pre človeka, ktorý videl, ako embryo vyzerá v tomto štádiu, je dosť ťažké ho považovať za osobu. Vidíte konglomerát 8 buniek, a to je oveľa viac podobné tomu, čo vidíte pod mikroskopom, keď robíte krvný test, skôr než osoba.

PGD ​​Poradenstvo

Dôležitou súčasťou našej práce je PGD-consulting, ktorá sa zaoberá medicínskymi, genetickými, manažérskymi otázkami; musíme sa uistiť, že všetky susedné reťazové články fungujú správne. Консультант проводит аналитическую и организационную работу в интересах пациента, чтобы он не делал ничего лишнего, а нужное делал самым правильным способом. Например, если семья хочет понять, нужна ли ей ПГД, то мы изучаем анализ, запрашиваем исходные данные, заново анализируем, общаемся с экспертами и делаем вывод.

Другой вариант: есть ребенок, которого можно вылечить при помощи трансплантации костного мозга, но нет доноров. V ruskej praxi sa často stáva, že lekári odporúčajú porodiť druhú, takže je darcom pre prvé dieťa s Fanconiho anémiou a nehovorí nič o druhom riziku tej istej choroby je 25. Tu je dôležité, aby sa dieťa narodilo nielen tkanivom kompatibilné, ale aj zdravé, a potom sú odborníci, ktorí by boli ochotní používať zdravé kmeňové bunky na liečbu chorého dieťaťa. Je dôležité, aby sa na ich získanie nedostala ani kostná dreň z dieťaťa - namiesto toho ako zdroj kmeňových buniek používajú krv z pupočníkovej šnúry, ktorá sa počas porodu vylučuje z rezanej časti pupočníkovej šnúry, čo je neškodný, neinvazívny postup.

Je dôležité psychicky podporovať pacientov. Napríklad v USA musí mať konzultant PGD vzdelanie nielen genetiky, ale aj psychológa. Neschopnosť mať dieťa alebo zdravé dieťa spôsobuje rodinám psychologické a sociálne problémy. Partneri okamžite začnú vyzerať vinne. Najdôležitejšie je vysvetliť, že pojem "chyba" tu nie je vôbec použiteľný. Neplodnosť je katastrofa, s ktorou sa pacienti stretávajú ako s rodinou a musia sa navzájom podporovať.

Je veľmi dôležité, aby rodiny mali aj externú podporu, pretože poradca pre PGD je v ich živote dočasný. Je dôležité, aby existovali štruktúry, ktoré budú v prípade potreby blízke počas života. Ak sa dieťa narodí s dedičnou chorobou, poradca musí zistiť, aké sú asistenčné spoločnosti, fóra rodičov týchto detí a také deti. Informácie o tom, že o niečom, kto o tom vie, majú významný vplyv na kvalitu života rodiny. V našej krajine to ešte stále nie je veľmi rozšírené a usilovne pracujeme na zmene tohto paradigmy. V Rusku nie sú veci veľmi dobré: pre lekára v rámci moderného formálneho systému ide o „extra“ čas, počas ktorého by mohol dostať pár pacientov.

Napríklad som hovoril s rodinou, v ktorej mal človek azoospermiu, to znamená, že neboli žiadne spermie. Uvažoval: Som jediný? Je jasné, že nie jeden. Muži s takýmto problémom nie sú tak málo, ale o tom medzi sebou nehovoria - dokonca ani anonymne na internete. Je to čiastočne spôsobené tým, že v našej kultúre je zdravotný stav nevyhnutne viazaný na spôsob života: predpokladá sa, že ak má človek nejaké problémy, je za ne vždy zodpovedný. To je úplne nesprávne. Ľudia sú v rozpakoch, aj keď možnosť hovoriť s inou osobou o tom, čo sa týka výhod, nie je o nič menej dôležitá ako lieky a tak ďalej.

Stigmatizácia neplodnosti a IVF

Neplodnosť je veľmi častým problémom. Koľko ľudí, od tých, o ktorých viete, hovorili o ich neplodnosti? Každá desiata rodina nemá deti, nie preto, že nechcú, ale preto, že nemôžu. Ak máte 100 priateľov, je možné, že 10 z nich je neplodných. Viete o tom? Nie. Pretože je to veľmi intímna sféra a stigmatizujúca diagnóza. Toto je najmä silne ovplyvnené postavením cirkvi v tejto otázke. Kým sa predpokladá, že neplodnosť sa vyskytuje medzi tými, ktorí vedú hriešny životný štýl, ľudia sa budú báť o tom hovoriť. Pokiaľ sa ľudia boja sa o tom rozprávať, verejnosť nebude mať na význam tohto problému dostatok pozornosti. A ak o tom nikto nevie, nebude na to dostatok finančných prostriedkov.

Neschopnosť mať deti alebo potreba používať pomôcky, ako je IVF zmeny osoby. Ľudia sa nespravodlivo začínajú cítiť horšie. V každom moskovskom pieskovisku sa deti narodili s IVF. Niekoľko rodičov je však pripravených o tom hovoriť. Môžu byť chápané: aj lekári sú náchylní k predsudkom, pokiaľ ide o takéto deti. U takýchto detí je často na IVF obviňovaný akýkoľvek zdravotný problém namiesto toho, aby mal plnú diagnózu. Vzniká začarovaný kruh mýtu: najprv hovoria, že všetky problémy sú spôsobené IVF a potom hovoria, že kvôli IVF sa tieto problémy stali viac.

Problémy ruského systému zdravotnej starostlivosti

Existuje výraz "trestná psychiatria". Raz som prišiel s termínom "represívna gynekológia" a zdá sa mi, že je plne aplikovateľný na ruskú medicínu. To je situácia, keď sa žena prestane cítiť ako normálna osoba: má strach ísť do gynekológky, očakáva ponižujúci postoj, rozpráva o svojich problémoch a necíti istotu počas lekárskeho vyšetrenia. Áno, situácia sa zlepšila, pretože ženy majú možnosť vybrať si medzi verejnou a súkromnou klinikou. Ale pre mnohých zostáva táto voľba neprístupná, pretože je spojená s vysokými finančnými nákladmi a niekedy musíte čeliť štátnemu systému.

Súčasne pred niekoľkými rokmi došlo k pozoruhodnému posunu smerom k normálnej asistovanej reprodukčnej medicíne: IVF sa začala poskytovať zo štátneho rozpočtu v rámci OMS (Povinná zdravotná poistka). Je to fantasticky dobrý záväzok, ale pred nejakým časom som počul znepokojujúcu správu lekára, ktorý povedal, že si na svojej klinike nevyberajú konzistentne kvóty pre OMS. Pacienti majú strach ísť do IVF na OMS, po prvé, pretože to vyžaduje záver z prenatálnej kliniky, kde nikto ani nechce vstúpiť na nohy, a po druhé, obávajú sa neúctivého postoja, vydierania úplatkov a len poslania do zlého centra. V skutočnosti, kvóty sú veľké, je ľahké získať odporúčania, a IVF na OMS naozaj existuje.

fotografie: 1, 2, 3, 4, 5, 6 voči Shutterstock